DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Nama Sekolah Digital
Jl. Raya No.86 Rt. 003 / 001 Bunder, Gresik
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Putri Agustian
Laki - Laki
Jakarta
2008-06-17
99837123124
332987412390003
Islam
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat :
B. Alamat :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Supriyantoro
Safitri Kumalasari
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
Jl. Sudirman No.95 Rt.003/005 Karet Tengsin Jakarta Pusat
082194238129
0812952321234
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
D3 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
