DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Nama Sekolah Digital
Jl. Raya No.86 Rt. 003 / 001 Bunder, Gresik
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Febrian Chandra RRDigital.id
Laki - Laki
Tangerang
1997-06-18
98991238120
332987519900012
Array
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat :
B. Alamat :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang
rifa
cilodong
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong
08129494354
08129494354
PNS
Ibu Rumah Tangga
SMA Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
